日本サイコセラピー認定者登録書式

 日本サイコセラピー連盟

すべての質問に答えてください。情報は照会者が利用できるようにします。

 インターネットの掲載を希望しない場合には、ここにチェックをしてください □

1)姓:………………………………………

2)名:………………………………………

3)肩書き(医師、博士、教授など)…………………

4)□男性 □女性 5)生年月日……………………

以下の住所はJCP登録簿に掲載されます。

6)クライエント向けの住所

 国名:…………………………………………………………………………………….

 都道府県:……………………………………………………………………………….

 町名番地:……………………………………………………………………………….

 郵便番号:……………………………………………………………………………….

 電話番号:……………………………………………………………………………….

 ファックス番号:……………………………………………………………………….

 Eメール:……………………………………………………………………………….

 ホームページ:………………………………………………………………………….

次の住所の掲載を希望しない場合にはチェックをしてください□

7)その他の住所

 国名:…………………………………………………………………………………….

 都道府県:……………………………………………………………………………….

 町名番地:……………………………………………………………………………….

 郵便番号:……………………………………………………………………………….

 電話番号:……………………………………………………………………………….

 ファックス番号:……………………………………………………………………….

 Eメール:……………………………………………………………………………….

 ホームページ:………………………………………………………………………….

8)メールアドレスはどちらですか   □仕事上の住所  □その他の住所

9)学歴およびサイコセラピー訓練を受けた場所について詳しく記載してください

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10)登録簿に掲載すべきサイコセラピーのモダリティー(技法)について記載して下さい。

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11)母国語………………………… 12)話せる他の言語…………………………………

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虚偽の記載があった場合には、登録簿から除外されることがあります。
登録された上記の住所に変更があった場合協会に届け出がないと、
登録簿から名前が除外されることがあります。

上記の内容を確認し、これらの規約に同意いたします。

日付……………………. 署名………………………………………………………………………

 

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